Malalties Minoritàries-

Formulari TESTIMONIS La Marató 2019

Us agraïm el vostre interès en contribuir en aquest edició 2019 compartint la seva experiència personal i familiar amb una malaltia minoritària i poder optar a formar part dels testimonis de La Marató de TV3 i Catalunya Ràdio.

Les sol.licuts completades seran revisades per l'equip de treball, a fi de seleccionar testimonis que es complementin i així poder apropar la realitat d’aquest conjunt de més de 7000 malalties minoritàries a la ciutadania, sent la visibilitat i el coneixement d’aquestes malalties un dels objectius de La Marató.

DADES PERSONALS


DNI	* Camp obligatori
Nom	*
Cognoms	* *
Email	*
Població	*
Mòbil	*
Edat



Malaltia	*
Tipus Malatia
Dificultat del diagnóstic

Per què necessita més visibilitat?

Com condiciona la enfermetat el teu dia a dia:

Necessitats detectades

Associació	*
Metge	*
Hospital	*
Edat de diagnostic	*
Professió


Has participat com a testimoni en edicions precedents de La Marató? Sí No
Històric gràfic (enllaç videos, blogs, web, etc...) Màx 1000 caràcters. Actuals:
Mitjà en el que vol participar com a testimoni:
TV3 Catalunya Ràdio Indiferent
Fes un breu resum del teu testimoniatge:* Màx 4000 caràcters. Actuals:

(Introdueixi els caràcters de la imatge) * TESTIMONIS La Marató 2019 Us informem que les dades facilitades seran compartides amb l’equip de La Marató, juntament amb FEDER i FECAMM per ajudar a escollir els testimonis d’aquesta edició dedicada a les Malalties Minoritàries. Agraint un cop més el vostre interès en formar part dels testimonis de La Marató 2019. Accepto les condicions legals i de privacitat exposades per la Plataforma de Malalties Minoritàries, així com compartir les meves dades enviades amb el present formulari amb l'equip de La Marató i amb les federacions i fundacions de malalts FEDER I FECAMM que colaborin amb la mateixa i desitjo solicitar la tramitació del meu testimoni.* Desitjo rebre novetats i més informacions de Malalties Minoritàries